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cabinet d'orthodontie du Dr Babayigit à Mulhouse

Questionnaire médical confidentiel

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    Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? *

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    Présentez-vous des allergies ? *

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    Avez-vous subi un traumatisme facial (si oui quand) ?

    Avez-vous subi un traumatisme dentaire (si oui quand) ?

    Avez-vous eu des problèmes au niveau des articulations de la mâchoire (A.T.M.) ?

    Avez-vous déjà suivi un traitement d’orthodontie ?

    Ce questionnaire médical confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.

    MERCI DE NOUS SIGNALER TOUT CHANGEMENT CONCERNANT VOTRE ETAT DE SANTE ET/OU VOS TRAITEMENTS MEDICAUX.